지난 시간부터 ‘정상 안압 녹내장(Normal Tension Glaucoma;NG)’에 대해 이야기를 나누고 있습니다.어떤 질환인지, 얼마나 흔하고 어떻게 발병하며 어떤 양상을 갖는지 알아봤습니다.지난 포스팅에서 공부한 ‘원전성 개방각 녹내장(Primary Open-AngleGlucoma;POAG)’은… blog.naver.com 오늘은 ‘진단 및 치료’에 대해 알아보겠습니다.어떻게 진단하시겠습니까?녹내장 여부를 감별하는 것도 매우 중요합니다.1) 문진-환자에게 물어보는 것도 중요합니다.① 과거에 안압이 상승한 적이 있는가.② 눈을 다친 적이 있는가? – 물리적 외상, 독성물질 노출 여부 ③ 어떤 약을 사용 중인가? – 전신 및 국소 투여하는 약을 확인하고 특히 스테로이드에 대해 잘 들어봐야 합니다.④ 전신 질환을 가지고 있는가.⑤ 혈력동학적 문제(Hemodynamic crisis)가 있었는가? – 심한 출혈, 빈혈, 수혈, 부정맥, 고혈압 또는 저혈압 등

2) 안압 측정 ① 낮 동안 변동(Diurnal variation)을 측정하는 것이 중요합니다 – 되도록 심야와 이른 아침을 포함하여 2시간마다 측정합니다(그림 1).㉠ 그래야 하루 중 안압이 가장 높은 시간대와 얼마나 높은지 확인할 수 있고 안압 변화의 범위에 기반해 치료 방향을 설정할 수 있습니다.

그림 1. 낮동안 변동을 확인하기 위해 안압을 2시간 간격으로 측정합니다.(● : 오른쪽 눈, ▲ : 왼쪽 눈) ② 서 있거나 앉은 자세와 누운 자세에서의 안압을 측정 – 자세에 따른 변화도 확인하는 것이 좋습니다.

3) 시신경과 망막신경섬유층(RNFL) 확인(그림2) : 한국인은 색소가 풍부해 시신경과 RNFL 사진을 찍어 조기 발견할 수도 있습니다.

그림 2. 시신경사진과 망막신경섬유층 사진을 함께 촬영하여 망막신경섬유층 결손(RNFLdefect)을 확인하는 것이 조기 발견에 도움이 될 수 있습니다.2. 정상 안압 녹내장과 비슷하기 때문에 감별해야 할 질환은 NG가 아닌데 NG처럼 보이는 것에 대해 구분해야 합니다.1) 안압이 상승하지 않은 원발성 개방각 녹내장(POAG) ① 안압의 일일 변동이 심하여 마침 병원에 있을 때는 정상 안압이었던 경우 ② 안압 하강제를 사용하고 있는 경우 ③ 누운 자세에서만 안압이 올라가는 경우 – 보통 앉은 자세로 측정하므로 ④ 라식 또는 라섹으로 각막이 얇아진 경우 → 그래서 낮동안 변동을 확인하고 앉은 자세와 누운 자세 모두에서 안압을 측정해야 합니다.

2) 과거에 안압상승이 있었으나 지금은 치유된 경우의 녹내장: 과거 스테로이드 사용 또는 포도막염, 외상 등

3) 허혈성 시신경병증(Ischemicopticneuropathy): 유두부종(Papilledema)이 있는지 초기에 감별(그림3)할 수 있습니다. 녹내장 초기에는 유두부종이 나타나지 않습니다.

그림 3. 허혈성 시 신경병증 시 시야결손은 녹내장과 같이 ‘수평시야결손’이 발생하기 때문에 시야검사만으로는 확인이 어렵고 시신경유두부종으로 녹내장과 감별할 수 있습니다.4) 압박성 시신경병증(Compressive opticneuropathy): 종양, 동맥류, 낭포 등으로 시신경이 눌려 발생합니다(그림 4).

그림 4. 시야 검사를 하는 것만으로 녹내장성 시야 결손(궁상 암점)처럼 보이지만 MRI로 시신경을 억제하는 종양성 병변을 확인했습니다.5) 중독성 시신경병증: 메탄올, 결핵약 등으로 인해 발생하는데 시야검사에서 중심 암점의 형태를 보입니다.6) 선천성 시신경병증 7) 망막질환 : 망막색소변성증(Retinitis Pigmentosa;RP), 망막분지정맥폐쇄(BRVO) 등

정상 안압 녹내장 환자에서 CT 또는 MRI를 찍어야 하는 상황-일반적인 NG와는 다른 양상과 경과를 보이면 혹시 머리에 다른 원인이 함께 작용하지 않는지 확인해야 합니다.ⓐ 50세 미만-NG는 보통 50대 초반에 많이 생깁니다.ⓑ 시야결손 진행이 빠른 경우 ≪시신경 소견과 시야의 형태가 맞지 않는 경우≫ 유두함몰에 비해 창백한 시신경(Pallor, 그림5-A)≫ 특이한 시야결손-수평경계선을 침범하여 수직 형태를 보인다(그림5-B)≫색각에 이상이 있는 경우≫편두통을 제외한 다른 신경학적 증상이 있는 경우

그림5.(A) 시신경유두창백(Opticnervepallor), (B) 수평경계선을 넘은 수직방향 시야결손-녹내장과 맞지 않는 소견입니다.3) 어떤 치료를 해야하나요?약물 → 레이저 → 수술 순입니다.1) 치료 원칙(방향) ① 병변이 진행되지 않는 경우 – 특히 비진행성을 시사하는 혈액동학적 문제 또는 급성 시력 상실의 과거력이면 * 정기적으로 관찰합니다.- 시신경 유두 또는 시야에 변화가 생길 때까지 적극적인 치료 없이 지켜봅니다.② 병변이 진행되거나 시신경 유두 함몰 또는 시야 변화가 심각한 경우 ᄌᆨᄀ 的 的 적극적으로 치료를 시작합니다.- 약물, 레이저, 수술 등 요시신경 혈류에 영향을 줄 수 있는 심혈관계 이상도 함께 치료합니다.

2) 약물치료 : 안압이 이미 정상이기 때문에 현저한 안압하강 효과를 얻기는 현실적으로 어렵습니다.① 프로스타글랜진계(PGagonist): 관류압을 유지하면서 안압하강 효과를 노릴 수 있습니다.-가장 널리 사용됩니다.* 라타노프로스트(Latanoprost, 상품명 – 자라탄, 자로스트, 자로스트-S)는 NG로 16-25%의 안압하강 효과를 나타낸다고 알려져 있습니다.② 알파작용제(α2-agonist): Apraclonidine(상품명-아이오피진), Brimonidine(상품명-알파감피) → 신경보호 효과가 있습니다.③ 선택적 베타차단제(Selective β-blocker) : Betaxolol (상품명 – 베트프틱, 베트프틱스) → 시신경유두로의 혈류감소 없이 신경보호 효과 ④ 국소(안약) 탄산무수화 효소 억제제(CAI) : Dorsolamide (상품명 – 트루섭) → 밤에도 방수를 억제합니다.⑤ 비선택적 베타차단제 : Timolol (상품명 – 티모프틱) → 전신적 심혈관계와 시신경유두의 관류압을 감소시킬 수 있으므로 주의해서 써야 합니다.- 잘 안 써요.

3) 레이저 치료-ALT(Argon Laser Trabeculoplasty, 알곤 레이저 섬유 주 성형술): 약물과 마찬가지로 NG에서 안압 하강 효과는 그리 크지 않습니다.

그림6. 알곤레이저 섬유주 성형술(ALT): 레이저로 섬유주의 방수 유출을 촉진합니다.4) 여과수술(Filteringoperation): 최대한 끝까지 연장한 후 최후의 보루로 사용해야 합니다.① 안압을 정상 범위 중에서도 낮은 범위 또는 정상보다 낮게 낮춰야 합니다: 10~12㎜Hg 정도 ② 단순히 수술로 물리적인 조작만 하면 효과가 적고 항대사물질(Anti-metabolite)인 Mitomycin(MMC) 또는 Fluorouracil(5-FU)을 함께 사용합니다.

여과수술(섬유주절제술) 효과를 높이기 위해 항대사물질인 MMC(MitomycinC)를 적용하는 영상입니다.-스펀지에 적셔 사용하기도 하고 직접 주입하기도 합니다.’정상 안압 녹내장(NTG)’ 두 번째 시간에는 어떻게 진단하고 진단할 때 함께 생각해야 할 다른 질환, 그리고 치료 방법에 대해 이야기해 보았습니다.한국인의 녹내장에서 절대다수 비중을 차지하는 NTG이기 때문에 진단과 치료에 대해 특히 잘 알아야 합니다.

수고하셨어요.