안녕하세요 분당 차병원 혈액종양내과 정재경입니다
담도암의 항암치료는 이미 많은 변화가 발생하고 있으나 최근 발표된 많은 임상시험의 성공으로 인해 조만간 다시 변화가 있을 것으로 사료됩니다.저희가 암 환자들을 진료할 때는 여러 논문과 가이드라인을 참고하여 최선의 치료라고 생각하실 것을 권장드리며, 이때 특히 많이 참고하는 것이 미국 NCCN에서 발행하고 있는 가이드라인입니다.담도암의 항암치료에 관한 NCCN 가이드라인이 최근 개정되어 주요 내용을 말씀드리려고 합니다.
( www.nccn.org )
1.진행성 담도암검사에 대한 권고사항
이번 2021 가이드라인에서 새롭게 등장한 검사 권고 사항은 국소 진행성, 전이성의 경우에는 아래의 검사를 추가하는 것입니다
- MSI or MMR testing – NGS + TMB (위의 검사는 확진을 위해 이미 실시해 놓은 조직검사 검체를 이용하는 것으로 추가적인 조직검사나 채혈이 필요하지 않습니다)
- MSI 또는 MMR 검사: MSI나 MMR 검사는 면역항암제에 잘 듣는 환자를 발견하는 것입니다. MSI-high 혹은 deficient MMR로 나오는 환자는 후속 치료로서 pembrolizumab(키토르다)를 이용할 때 효과가 좋을 가능성이 높다고 생각합니다.MSI와 MMR 검사는 조만간 충남대병원 류혜원 교수님이 추가 포스팅해 주시기로 했습니다.
2) NGS + TMB 검사 : NGS 검사를 통해 암 조직에서의 유전자 돌연변이를 발견하는 것으로 → 여기에서 특정 유전자 돌연변이가 발생한 경우 후속 치료로서 표적 치료제를 사용할 수 있습니다.
담도암의 유전자 돌연변이와 표적 치료제에 대해서는 이전의 포스팅을 참조하십시오.최근에는 환자 분과 보호자 쪽이 점점 더 똑똑해지고 있는 것 같습니다.최근 저에게 담도암의 FGFR fu… m.blog.naver.com 오늘은 담도암의 표적 치료에 대해 울산대학교병원 혈액종양내과 정재경 교수가 좋은 글을 포스팅… m.blog.naver.com:TMB 검사는 역시 면역항암제에 잘 듣는 환자를 찾는 것입니다. 본원에서도 2021년 4월말부터는 NGS검사에 TMB결과가 포함되어 보고될 예정입니다.
TMB에 대해서도 이전의 포스팅을 참고해 주십시오.최근 면역항암치료에 관심이 많은 환자 중 면역관문 억제제 치료에 대한 반응을 예측할 수 있다고… m.blog.naver.com (A. Marabelle et al., J Clin Oncol. 2020;38(1):1-10)안녕하세요 분당차병원 혈액종양내과… blog.naver.com
2. 진행성 담도암 항암치료 권고사항 1) 진행성 담도암을 처음 진단 받은 후 1차 치료제로서의 항암제 사용 권고안
현재까지 표준 치료제는 젬시타빈+시스플라틴입니다. 확실한 대규모 삼상 임상시험의 결과를 가지고 있기 때문입니다.이외에도 2상 임상시험을 통해 효과를 본 젬시타빈+시스플라틴+아브락산의 경우에도 1차 치료제로 고려될 수 있다고 표기되어 있습니다. 그 외에도 5-FU를 기반으로 한 여러 항암제의 조합도 사용할 수 있다고 되어 있습니다.부작용 대비 효과를 고려하면 젬시타빈+시스플라틴(±아브락산)을 1차 치료제로서 주로 사용하게 될 것 같습니다.(일반적으로 5-FU계보다 젬시타빈계 항암제의 부작용은 적을 것으로 생각됩니다.)
2) 젬시타빈+시스플라틴(±아브락산) 치료 후 후속치료(2차, 3차 항암제)로서의 항암치료 권고안
우선 3상 임상시험 결과를 가지고 있는 FOLFOX(5-FU+Leucovorin+Oxalipatlin)가 가장 우선적으로 추천됩니다.[본 내용은 아래 강버드나무 교수 포스팅을 참고해주세요] 담도암의 1차 치료에는 젬시타빈과 시스플라틴 병용요법이 표준치료이지만 아직 2차 치료는… m.blog.naver.com
이번 가이드라인에서 눈여겨보고 싶은 것은, 제일 오른쪽에 제가 빨간 사각으로 표시를 해놓은 부분입니다.특정 유전자 돌연변이별로 표적 치료제를 사용할 수 있다는 것이 가이드라인에도 기재되었습니다.
NTRK fusion 의 경우 → entrectinib , larotrectinibMSI – high , Deficient MMR 의 경우 → pembrolizumabFGFR 2 fusion or rearrangement → pemigatinibIDH 돌연변이 → ivosidenibBRAF – V600E 돌연변이 → Dabrafenib + trametinib 돌연변이가 없는 환자의 경우 → nivolumab 단독이나 , lenvatinib + pembrolizumab
다만 가이드라인은 권고안에 불과할 뿐 아직 우리 현실과 다릅니다. 게다가 제가 적은 표적 치료제 중에서 실제로 한국에 들어가 있거나 실제로 쓸 수 있는 약은 거의 없습니다…그렇다고 해서 아무 의미가 없다는 것은 아닙니다. 1~2년 안에 국내에서도 해당 표적 치료제가 진행성 담도암 환자를 대상으로 상용화될 가능성이 높습니다.
3. 추가로 말씀드릴 점 : 임상시험
새로운 항암 치료 업데이트가 진행되는 중에 하단에 보면 이러한 문구가 있습니다.’NCCN believe sthat the best management of any patient with canceris in a clinicaltrial. Participation inclinical trialsine specially en courage.’ 번역하면 ‘NCCN은 암환자를 위한 최선의 치료는 신약 임상시험이라고 믿고 있습니다. 따라서 암 환자들의 임상시험에 참여할 것을 적극 권장하고 있습니다.정도로 표현할 수 있을 것 같아요
모든 항암제는 임상시험을 통해 효과를 입증하는 과정을 거칩니다. 기존 치료에 비해 더 우월한가, 더 위험한 것이 아닌가 하는 것입니다. 물론모든임상시험이성공하는것은아니고임상이라는두글자가주는부담이있겠죠. 그러나 임상시험은 윤리적으로 엄격한 절차를 거쳐 승인받아야 진행되며 임상시험을 통해 환자는 보다 빨리 신약을 받고 치료받을 기회를 얻을 수 있습니다. 현재의 표준 치료인 젬시타빈+시스플라틴 요법도 이전에는 임상 시험이었습니다.
담도암에는 새로운 치료표적이 많이 발견되고 있으며 최근에는 면역항암제, 표적치료제가 각광받고 있으며 담도암에서는 다양한 임상시험이 진행되고 있습니다.
일례를 들어 저희 병원에서도 일차 치료로서 임상 시험을 실시하고 있습니다. (젬시타빈+시스플라틴+티센트릭±아바스틴) 오늘은 간암에서 좋은 성적을 보여서 1차 치료제가 된 티센트릭+아바스틴을 담도암 환자분들에게… m.blog.naver.com
기존의 치료보다 많이 개선되었지만 담도암의 항암치료는 아직 부족한 점이 많습니다. 많은 임상시험들이 그 아쉬움을 많이 해결해 주기를 기대하고 있습니다. 환자분들도 임상시험에 참가하여 신약 혹은 보다 강력한 조합의 항암치료를 받는 것을 적극적으로 고려해 보시기 바랍니다.
4. 정리하자면 담도암의 항암 치료는 최근 1~2년 사이에 매우 발전하였으며, 향후 지속적으로 발전할 것으로 사료됩니다. 아직 국내에 들어오지 않은 표적 치료제가 많지만 1~2년 후에는 약물이 상당수 국내에 도입되거나 허가될 것으로 예상됩니다.
따라서 진행성 담도암 진단을 받은 환자들은 미리 NGS 검사와 TMB, MSI 검사를 실시하여 나중에 면역항암제나 표적치료제가 해당되는지 미리 알아보는 것이 좋습니다. 이 결과는 향후 환자의 다양한 신약과 항암치료의 방향을 결정하는 데 중요한 정보가 되기 때문입니다.또한 임상시험 참여도 적극 고려해 주셨으면 좋겠습니다.
담도암의 치료 환경은 급변하고 있으며, 신약이 계속 개발되고 있습니다. 담도암 환자에게 가능한 한 많은 치료 기회를 주어 좋은 효과를 얻을 수 있기를 바랍니다.
감사합니다
분당차병원 혈액종양내과 정재경