안녕하세요.지난번부터원전폐쇄각녹내장(PACG)에대해이야기하고있습니다.녹내장도 종류가 다양합니다. 그런데 일반적으로 녹내장이라고 하면 안압이 굉장히 높아져서 발생하는 안압…blog.naver.com 오늘은 PACG의 역학적 특성과 유발 요인, 그리고 임상적 소견, 검사 방법에 대해 살펴볼 계획입니다.1)누구에게 언제 어떨 때 잘 할 수 있을까요?역학적 특성(Epidemiology) 1) 여성보다 많습니다.
2) 동양인에서는 ACG 비율이 높습니다 – 특히 에스키모인에서는 ACG가 일반적입니다. cf. 동양인에서 가장 일반적인 것은 정상 안압 녹내장(NTG) > ACG
3) 나이가 들수록 발생 확률이 높습니다.① 나이가 들면 수정체가 두꺼워지고 앞으로 이동하여 앞쪽이 얕아지는 경향이 있으며 동공은 작아집니다.② 50-60대에서 가장 많이 발생합니다-젊은 연령층에서 발생할 경우 지난 번에 다룬 ‘고원홍채형(Plateauirisconfiguration)’이 원인일 가능성이 높습니다.
4) 원시’ 눈이 더 많아요. – 원시만큼 앞쪽 깊이가 얕고 부피가 작거든요.
5) 가족력이 있는 경우도 발병률이 높아집니다.2. 전방위 폐쇄를 유발하는 요인 1) 동공 축소(축동)를 일으키는 ① 고농도 부교감 신경작용제(Parasympathomimetics) ⑤ 형상체 소대(Zonule) 이완 → 수정체 및 홍채의 전방 이동(그림1-A)에 의한 전방위 폐쇄 ⑥ 강한 축동제 사용으로 인한 포도막 울혈(Congestion, 그림1-B) → 전방위 폐쇄, 방수의 포도막 공막 유출로로 인한 유출 감소
그림 1. (A) 수정체 – 홍채 전방 이동에 의한 전방위 폐쇄 및 얕아진 전방위 깊이, (B) 포도막 울혈에 의한 전방위 폐쇄 ② 근거리 작업 : 독서, 스마트폰 등 ≪근거리 작업에 의한 동공 축소 ≫ 조절(Acommodation)에 의한 수정체 두꺼움 → 홍채와 수정체의 접촉 증가 → 상대적 동공차단(RPB) 증가 ③ 밝은 빛에 노출
2) 동공확장(산동)을 일으키는 경우 – 상대적 동공차단(RPB) 악화 ① 아드레날린이 분비되는 흥분상태 ② 어두운 곳에서 장시간 사용할 경우 ③ 산동제 점안
결국 동공이 줄어들 때도 늘어날 때도 모두 전방위 폐쇄를 일으킬 수 있기 때문에 동공 크기에 따라서 이분법적으로 생각하시면 안 됩니다.
3) 엎드린 자세 또는 고개를 숙인 채 아래를 길게 볼 때: 중력에 의해 수정체가 눈앞으로 이동합니다.
4) 약물 ① 항콜린제(Anticholinergics): 아트로핀(Atropine), 사이클로펜톨레이트(Cyclopentolate), 항히스타민제, 항파킨슨제, 보툴리누스 독소, Hydrochlorothiazide(이뇨제 성분) * 형체(섬모체) 부종을 유발하여 수정체를 앞으로 이동시킬 수 있습니다.② 아드레날린 작용제(Adrenergics): 국소 에피네프린, 혈관수축제, 기관지확장제, 식욕억제제(그림2) 등
조안 옵살몰 Soc, 2005; 46:1944-1950 간질과 편두통 치료제 또는 식욕억제제(다이어트 약)로 처방되는 ‘Topiramate’ 복용 후 급성폐쇄각 녹내장이 발생한 증례보고입니다.
그림 2. 식욕억제제(Topiramate) 복용 후 발생한 ACG : (A) 얕은 전방 깊이, (B) 섬모체의 전방 이동으로 인한 전방각 폐쇄, 섬모체 맥락막 박리 → (C) 식욕억제제제 복용 중단 및 약물치료 후 깊어진 전방 깊이, (D) 전방각이 열린 개방각 상태로 회복되어 섬모체 맥락막 박리가 소실되었습니다.임상소견1) 각막① 소수포성부종(Microcysticedema, 그림3)
그림3. PACG로 표시되는 각막의 소수포성 부종② 각막 내피세포 감소 (그림4)
그림 4. (A) 정상 각막 내피세포, (B) 내피세포 수가 감소함에 따라 내피세포의 크기가 커져 빈 공간을 채우고 있습니다(노란 화살표).③ 각막 침착물(Keraticprecipitates; KP, 그림5)은 없습니다. – KP가 보이면 다른 질환을 생각해야 해요.
그림 5. PACG에서 KP는 표시되지 않습니다.2) 홍채① 안압이 50-70㎜Hg까지 올라가면 홍채 조직에 허혈(ischemia)이 발생하고 → 부분 홍채 위축(Sectoralirisatrophy, 그림6)이 발생할 수 있습니다.② 동공 끝의 홍채조직이 소실되면서 모양이 불규칙해지고, ‘중간 정도로 확장되어 크기가 고정된 동공(Mid-dilated and fixed pupil)’을 볼 수도 있습니다(그림 6).
그림 6. 급성 녹내장 발작 이후에 부분 홍채 위축(황색 화살표)과 중간 정도로 확장된 불규칙한 가장자리 동공이 보입니다.③ 홍채 전 유착 또는 홍채 후 유착이 발생할 수 있습니다(그림 7).
그림 7.(A) 홍채전 유착, 주변 홍채전 유착(PAS), (B) 홍채후 유착 3) 수정체: 가장 특징적인 소견은 ‘녹내장 수정체 혼탁(Glaukomflecken)’입니다.① 급성폐쇄각 녹내장 발작(attack) 후에 백색의 수정체 상피의 변화가 동공 부위에 생기는 현상을 말합니다(그림 8).
그림 8. 녹내장 수정체 혼탁 – 수정체 상피백의 혼탁 ② 높은 안압에 의해 중심부 수정체 상피세포와 수정체 상피피질이 손상되어 발생합니다.③ 안압이 높았던 사실을 말해주는 중요한 병적 단서(Pathognomonicsign)입니다 – 안압이 낮아지면 얇아집니다.
4) 시신경: 높아진 안압에 의해 사상판에서의 혈류장애가 발생하여 ‘급성 시신경울혈(Acutecongestion of opticnerve, 그림 9)’이 발생합니다.
그림 9 급성 폐쇄각 녹내장에서 확인할 수 있는 시신경 울혈 4. 어떤 검사를 실시합니까?기본적인 안과 검사부터 폐색각 녹내장에 특화된 검사까지 다양하게 진행됩니다.1) 안압: 전방위 폐쇄가 없을 때 안압은 보통 정상입니다. 물론 현재 전방위 폐쇄가 있고, 앞쪽이 얕으면 안압은 비정상적으로 높아졌을 것입니다.
2) 굴절검사, 눈 크기 : 일반적으로 크기가 작음(각막 직경이 작고 안축 길이도 짧음) ‘원시’한 눈에 잘 생깁니다.
3) 중심 전방 깊이(Central Anterior Chamber Depth; CACD): 절대적이지는 않지만 ACG의 가능성을 어느 정도 예측할 수 있습니다.① 정상 각막의 두께는 약 0.5㎜(실제로 약 550㎛)라고 하면 정상 중심 전방 깊이는 그 4배 이상(φ2.0㎜)입니다.② Eclipsesign: 홍채가 앞으로 돌출되어 앞쪽 깊이가 얕아진 경우에는 각막 옆에서 빛을 비추면 홍채에 의해 그림자가 발생하는 현상을 말합니다(그림 10).
그림 10.(A) 정상, (B) 앞으로 이동한 홍채에 의해 빛을 비추면 그림자가 생기는 “Eclipsesign” – 얕아진 전방을 의미합니다.4) 주변 전방 깊이(Peripheral Anterior Chamber Depth; PACD: 오히려 중심 전방 깊이보다 임상적으로는 더 의미가 있습니다. ① The Van Herick Method(Technique, 그림 11) Δ세극 등을 이용하여 각막 두께를 기준으로 전방위 깊이를 측정하는 방법입니다.㉡ 폐색각 녹내장 가능성을 예측하는 선별검사(Screening) – 전방위 검사를 대체할 완벽한 검사는 아닙니다! 被 피검사자의 눈과 세극 등광선의 각도 * 중심 전방 깊이는 45-60도 * 주변 전방 깊이는 60도 Van Herick 그레이드 각막 두께(Corneal Thickness; CT)를 바탕으로 측정한 PACD 전방각 상태 4> 1 CT Wide Open 3> 1/2 CTOPEN 21/4CT-1/2 CT Narrow 1 <1/4CT Xteremely Narrow 1
그림11. Van-Herick 방법을 이용한 주변 전방 깊이 측정5) 전방각경 검사(Gonioscopy) 전방각경에 대해 2편의 포스팅에 걸쳐 공부했다. 오늘은 세극등과 전방각거울을 이용하여 전방각을 검… blog.naver.com6) 망막신경섬유층(RNFL) OCT: 급성폐쇄각발작 직후에는 RNFL 두께가 며칠 동안은 부종으로 인해 두껍게 나타나지만 시간이 지남에 따라 두께는 감소합니다.(그림12).
그림12. 만성폐색각 녹내장 환자의 감소된 RNFL 두께7) 시야검사 : 녹내장에만 시야검사를 통해 기능손상을 확인합니다.
8) 유발검사 : 폐색각 녹내장에서 중요한 개념의 검사입니다.① 녹내장 증상은 없고 좁은 전방위 소견만 보일 때 검사를 진행해 향후 녹내장 발작이 발생할지를 미리 예측하고 예방적으로 레이저를 시행해 녹내장으로 인한 손상을 막는다는 개념입니다.② 유발검사 양성 = 안압의 7-8㎜Hg 상승 ③ 가장 유발률이 높은 검사는 ‘암실-엎드린 자세유발검사’입니다 – 약 90%의 유발률 ④ 녹내장이 의심되는 사람의 약 10% 정도에서 양성을 보입니다.⑤ 하지만 위양성 또는 위음성이 많아 그대로 믿기는 어렵습니다.원전 폐쇄각 녹내장(PACG)의 역학적 특성과 유발 요인, 임상 소견과 검사 방법에 대해 알아봤습니다.
다음 시간에는 치료 방법에 대해 공부해 보겠습니다.
수고 많으셨습니다。