아래 동영상은 이번 포스팅에 관한 내용을 유튜브로 찍은 영상입니다.
상당히 어렵고 복잡한 이야기를 나누려고 한다.
사실 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증, 골다공증 같은 질환에서는 모두 진단기준, 치료시작기준, 치료목표가 각각 다르다.
골다공증의 경우 고맙게도(?), 진단기준과 치료시작기준, 그리고 치료목표가 50세 이상인 남성/폐경기 여성을 기준으로 T-score-2.5를 기준으로 이보다 낮을 경우 진단하고 치료를 시작하며 이보다 높은 수치가 되도록 치료목표로 삼고 있다.
이에 반해 고혈압 진단기준은 140/90이지만 약제를 사용하기 시작하는 기준과 치료목표가 모두 140/90인 것은 아니다.
참고해야 할 표가 너무 많기 때문에 기억이 이를 모두 기억하기에는 현실적으로 불가능하다. 정확한 가이드라인에 맞춰 환자를 진료하려면 다음 표를 출력해 책상에 붙여 진료하는 것이 도움이 될 것이다.
자, 이제 시작해 보자.
- 진단 기준 이전 글에서 140/90으로 통일하자고 썼지만 사실 그렇게 단순하지 않다.진료실 혈압의 경우 140/90으로 기준으로 삼을 수 있지만 HomeBP를 시행할 경우 기준은 135/85로 바꿔 기준으로 삼아야 한다.
- * 홈비피 측정 방법: 아침, 저녁 1일 2회 체크하고 어려우면 아침에도 측정할 수 있도록 교육하며 보통 저녁 혈압이 높은 것을 사전에 교육하여 환자가 불안해하지 않도록 한다.
- * 진료실 혈압: 아무도 없는 조용한 방에서 측정하도록 권고하고 있지만 서울대에서는 외래 전 조용한 공간에서 등받이가 있는 의자에서 처음 체크한 값은 버리고 2분 후, 4분 후 자동혈압계를 측정한 것을 가지고 평균적으로 내 적용한다고 한다.
- 2) 치료 개시 기준
겉이 잘 보이지 않는다면 대한고혈압학회 홈페이지에 들어가 가이드라인을 내려받아 검토해 보길 바란다.
아직 마음에 와닿지 않을지도 모르니 구체적인 케이스에 적용해 보자.60세 여성이 150/100의 가정 혈압계 측정치를 가지고 외래를 방문했다. 기저질환은 하나도 없다고 한다.
우선 가정혈압계의 경우 135/85 이상이면 고혈압으로 진단할 수 있다.
다음 질문은 이 환자에게 약물 치료를 시작해야 할까요?
위험인자는 55세 이상이므로 1개에 해당하며 이를 제외한 다른 심뇌혈관질환 위험인자가 전혀 없으므로 10년간 심뇌혈관질환 발생률은 10-15% 미만으로 중위험군에 해당하며 생활요법과 약물치료를 권고한다. 즉 즉시 약제를 시작하는 것이 환자 예후에 좋을 것이다.
이러한 방법으로 심뇌혈관질환 위험인자/임상적 심뇌혈관질환 및 신장질환/무증상 장기손상 여부에 따라 10년간 심뇌혈관질환 발생률에 따른 저위험, 중위험, 고위험군을 설정하고 그에 맞는 치료를 시작하면 된다.
정말 복잡하고 기억하기 어렵기 때문에 저 같은 경우는 그때마다 찾아서 약물 시작 여부를 결정하곤 한다.
3) 치료 목표자 그러면 고혈압약의 치료 목표치에 대해 생각해 보자.
대한고혈압학회 가이드라인을 살펴보면 합병증 여부에 따라 우선 나누고 그 다음으로 질환별 혹은 위험요소 등에 따라 치료 목표치가 달라진다.
사례를 보자.위에서 언급한 60세 여성은 아무런 기저질환이 없기 때문에 저위험군 환자에 해당했다.이 경우 치료 목표는 진단 기준과 동일하게 140/90 미만이다. 즉, 135/85 미만으로 체크되었다면 치료 목표에 도달한 것이다.
반대로 당뇨병이 있는 60세 여성을 보자. 당뇨병이 있는 경우 나이에 상관없이 치료 목표 혈압은 140/95다.(합병증은 없다고 가정하자)
4) 혈압약은 언제부터 줄일까.실제 치료 목표에 도달하면 그런 혈압약제를 유지하고 말 그대로 꾸준히 챙겨 먹는 것이 중요하다. 하지만 우리는 환자에게서 아래와 같은 질문을 너무 많이 받는다.
언제까지 혈압약을 먹어야 하나요? 평생 먹어야 돼요?두 가지만 외우자.
110/70 미만으로 떨어지는 저혈압 일상생활 중 발생하는 기립성 저혈압
의 조건 중 하나라도 해당하는 경우에는 혈압약을 감량해야 한다.
감량하는 순서는 이전의 증량하는 순서에서도 이미 눈치챈 분들도 있겠지만 우리가 가장 먼저 증량해야 할 약이 ARB였듯이 감량하는 순서도 이뇨제를 가장 먼저, 그 다음 CCB이고 가장 끝까지 ARB를 남겨두는 것이 환자 예후에 좋은 것으로 알려져 있다.
I. 지금 너무 복잡하고 어려운 고혈압 진단 기준, 치료 시작 기준, 치료 목표까지 정리해봤다.내가 이해한 것이 틀릴 수도 있고 부족할 수도 있기 때문에 좀 더 자세하고 정확한 공부를 하고 싶은 분이라면 대한고혈압학회 홈페이지에 접속해 진료 지침을 내려받아 참고하면 도움이 될 것이다.