흉통
흉통을 호소하는 환자가 있다면 우선 놓쳤을 때 위험한 진단부터 고려해 제거하고 들어간다. 여기에 포함된 4가지 질환은 다음과 같다.▲질환=Acute coronary syndrome=짜내는 듯한 통증.가슴 깊은 곳에 위치한 것처럼 느껴지며 방사통이 나타나기도 한다.운동 부하가 걸리거나 스트레스 상황에서 심해진다.니트로글리세린 사용 시 완화되면 협심증, 완화되지 않으면 심근경색으로 진행된 것으로 판단할 수 있다.Aortic dissection 이름 그대로 칼로 베는 것 같아 ‘찢어지는’ 듯한 아픔.Marfan syndrome, 고혈압 등 underlying cause가 있는 경우가 많다.’Tension pneum othorax’ 호흡 시 찌르는 듯한 통증(pleuritic pain). 호흡 곤란, 호흡음 저하 등이 동반된다.Pulmonary embolism 숨쉴 때 찌르는 듯한 통증(pleuritic pain). 색전이 깊은 곳에 있으면 통증이 둔해질 수 있다. 호흡 곤란, 호흡 곤란 등.이 밖에도 특정 질환을 시사하는 소견이 몇 가지 있다. 식사 후 흉통이 개선된다면 위궤양에 의한 통증일 수 있다. 반대로 식사 후 흉통이 악화되면 역류성 식도염을 의심해 볼 수 있다. 몸을 앞으로 숙이거나 앉아 있을 때 완화되는 양상의 흉통이라면 심내막염을 의심해 볼 수 있다.
흉통을 호소하는 환자에게 문진을 하고 신체진찰을 한 뒤 기본적으로 낼 수 있는 검사를 두 가지 꼽는다면 심전도와 심근효소검사라고 할 수 있을 것이다. 두 사람 다 작년 순환기학 때 지겹도록 봤지만 그만큼 진단에 중요한 검사이니 알아두자.정확히 어디가 아프세요?폐가 아프다, 가슴 한가운데가 아프다, 정확히 이쪽이 아프다(근골격계의 문제일 가능성).
가슴이 어떻게 아프세요?쥐어짜는 듯 아프고(협심증 등), 칼로 베듯 아프다(심낭염, 대동맥 박리).
어떨 때 가슴이 아프세요?운동을 심하게 하면 갑자기 아프고(안정형 협심증), 숨을 들이쉴 때마다 찌르는 듯이 아프고, 밥 먹은 뒤 쓰린 듯이 아프다(역류성 식도염).
언제부터 아팠어요?갑자기 아프기 시작했어, 옛날부터 아팠어…
한번 통증이 시작되면 얼마나 가나요?2~3분 정도(협심증), 1시간 정도…호흡곤란
숨이 차네 숨이 차네 숨이 차네 등의 주소를 갖고 내원하는 환자들은 호흡 곤란을 호소하고 있는 것이다.
호흡 곤란의 원인은 크게 폐 내부의 문제와 폐 외부의 문제로 나뉜다. 호흡기에서 배운 다양한 폐 질환, 즉 COPD 천식 폐섬유화 폐동맥 고혈압 등은 모두 폐 내부의 문제에 속한다. 폐 외부의 문제로는 과도한 비만으로 인한 호흡 곤란(말 그대로 지방이 폐를 누르는 것), 심부전으로 인한 호흡 곤란(심장혈류가 정체돼 폐울혈까지 생긴다), 대사성 산소증(보상반사로 인해 호흡량을 늘리고 숨이 차게 된다) 등이 있을 수 있다.
폐 문제가 있어 보이는 환자에게는 반드시 청진을 해야 한다. 가슴을 툭툭 두드려 보았을 때 정상적이라면 공기로 가득 찬 소리가 나게 마련인데 만약 폐에 물이 고이거나 공기가 없다면(atelectasis) 둔탁한 소리가 날 것이고, 기흉 등에 의해 공기가 과도하게 들어 있다면 지나치게 맑은 소리가 날 것이다. 숨을 쉬어보라거나 소리를 내보라거나 해서 폐의 상태를 추정해볼 수도 있다.청진할 때 폐에서 비정상적인 소리가 들릴 수 있다. 이 같은 잡음(adventitious sound)도 그 종류에 따라 폐의 상태를 추론하는 데 중요한 근거가 된다. 대표적으로 기도가 좁아질 때 나는 천명음(일명 쌕쌕이)이 있다. 물론 기도가 좁아진 이유는 여러 가지다. 일시적으로 기도 주변 근육이 수축하기도 했고 부종이 심하기도 했으며 다만 이상한 덩어리가 기도내강에 생기기도 했다. 아무래도 음의 높낮이를 바꿀수록 내강의 크기 변화가 드라마틱해야 하기 때문에 상대적으로 내강의 크기가 작은 소아에게서 천명음이 특히 두드러진다.
천명음이 특정 위치에서만 들린다면 그 부분만 내강이 이상하게 좁아졌다는 뜻이므로 덩어리 같은 것이 내강을 막고 있을 가능성을 시사한다. 천인음이 한 음(monophonic)인 경우에도 좁아진 내강의 굵기가 일정함을 의미하기 때문에 국소적인 문제를 시사한다. 반대로 천식, COPD처럼 폐 전반에 문제가 있는 경우 천인음이 폐 전반에 모두 들리고 소리도 다양하다(polyphonic). 흡기시의 천명음은 extrathoracic obstruction, 호기시의 천명음은 intrathoracic obstruction을 시사하는 근거이다. Trachea, larynx 등의 부분이 좁아져서 생기는 천명음은 별도로 stridor라고 부르기도 한다.
연습 문제를 풀어보자. Vocal cord dysfunction에 의해 호흡곤란이 있을 경우 어떤 천명음이 들릴까. Larynx측 문제니까 여기서 흡기할 때 천인음이 들릴 것이고 국소적인 문제니까 monophonic일 것이다. 기관지 내부에 종양이 있는 경우는? Intrathoracic obstruction이므로 호기심 때 천명음일 것이고, 역시 국소적인 문제이므로 monophonic이다.언제부터 숨이 차게 되었나요?옛날부터 서서히(COPD등), 며칠전부터(폐렴등)…
숨쉬는 게 계속 불편하세요, 아니면 가끔만 불편하세요?계속 불편(COPD, IPF 등), 때로는 불편(bronchospasm, asthma attack 등)…
어떤 때 숨쉬기가 더 불편하세요? 어떤 때가 더 좋아질까요?누웠을 때 (심부전), 밤 (심부전)…
가슴 통증은 동반하지 않나요?