대구지방법원 판결
‘갑상선암 림프절 전이, 보험설계사로서 스스로를 보험계약자로서 설계하고 체결한 것이며 설명의무는 보험설계사인 피고 자신이 이행해야 할 것’
주문
- 피고(반소원고)가 2020.3.20. 자로 C병원에서 중심목 림프절 전이(C77.0)라고 진단된 것과 관련하여 별지 2 기재 보험계약에 기초하여 원고(반소피고)가 피고(반소원고)에게 보험금 지급의무는 존재하지 않음을 확인한다.
- 2. 피고(반소원고)의 반소청구를 기각한다.
- 3.소송비용은 본소, 반소 모두 피고(반소원고)의 부담으로 한다.
청구취지[본소] 주문 제1항과 같다
[반소] 원고(반소피고, 이하 원고라 함)는 피고(반소원고, 이하 피고라 함)에게 금 12,000,000원 및 이에 대한 동 사건 반소장 부본의 송달일 다음날부터 완제하는 날까지 연 12%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.
이유
- 인정사실인가? 원고는 보험업법 및 관계법령에 따라 영위 가능한 보험업 등을 영위하는 법인이다. 피고는 보험설계사로서 2019. 9. 26. 원고가 판매한 보험상품인 “D”에 대해 보험계약을 체결한 보험계약자이며(이하 상기 보험계약을 “이 사건보험계약”이라 한다.), 이 사건보험계약상의 피고는 피보험자 및 보험수익자이다. 이 사건보험계약의 구체적인 내용은 별지 2에 기재한 바와 같다. 피고는 보험설계사로서, 스스로를 보험모집자 겸 보험계약자로, 스스로 원고와 보험계약을 체결하였다.
- 나. 이 사건의 보험계약체결 후 피고암과 관련하여 의료기관에서 진단받은 내역은 아래 [표1]에 기재한 바와 같다.C병원은 2020.3.17. 수술 시 절제한 조직에 대한 검사 결과를 근거로 2020.3.20. 피고인에 대해 갑상샘유두암(C73), 유선낭병, 중심목림프절전이(C77), 부갑상샘기능항진증이라고 진단하였다. 수술을 실시하기 전에는 중심목 림프절 전이는 진단되지 않아 갑상선암으로 진단되었으나 수술 계획상 좌측 갑상선 절제와 전이를 예방하기 위해 중앙경부 림프절 절제술을 함께 시행하기로 되어 있었으나 수술 후 조직검사에서 중심목 림프절로 전이된 것으로 진단되었다. 다만 림프절 전이는 미세 전이로 1부위 전이이므로 추가 치료는 하지 않았다.
다 원고는 2020.4.22. 원전 부위가 갑상선이라는 이유로 피고에게 유사 암 진단비로 보험 가입 금액의 50%인 500만원과 유사 암 수술비 보험 가입 금액의 50%인 15만원만을 지급하였다.
라. 이 사건보험계약상 암진단 및 유사암진단, 암수술 및 유사암수술에 관한 특별약관의 내용은 별지1에 기재한 바와 같다.
[증거] 갑 제1내지 5호증, C병원 사실조회 결과 변론 전체의 취지
2. 당사자의 주장과 이에 대한 판단
가 당사자의 주장
(1) 원고의 주장이 사건보험계약 특별약관에는 암 진단비, 암 수술비가 지급되는 ‘암’을 정의하면서 그 밖에 피부암, 갑상선암, 대장점막내암 또는 전암 상태를 암에서 제외하고 있으며, 질병분류코드가 C77~C80으로서 1차성 악성 신생물(암)이 확인되는 경우에는 원전 부위를 기준으로 분류해야 한다고 규정하고 있으므로, 피고로 진단되었다. 원고는 이로 인해 피고의 진단을 일반 암이 아닌 갑상샘암으로 분류해 이에 상당하는 보험금을 모두 지급했기 때문에 더 이상 지급할 보험금이 없다.
(2) 피고의 주장 ‘암’에 대한 원고들의 정의에 따르면, ‘암’은 악성 신생물로 분류되는 질병이나 그 밖의 피부암, ‘갑상선암’, 대장점막내암, 전암 상태는 ‘암’에서 제외한다고 규정되어 있으므로 원고들의 약관에 따라 C73에 해당하는 갑상선암은 ‘암’이라는 정의에서 제외된다. 한편, 약관상의 원전 부위 기준 조항(주의사항)에 따르면, C77의 경우, 1차성 악성 신생물(암)이 확인된 경우, 원전 부위를 기준으로 분류하는데, 즉 C77의 경우라도 1차성 ‘암’이 확인된 후부터 원전 부위를 기준으로 분류하지 않으면 안 되며, 약관의 ‘암’의 정의에서 C73의 ‘갑상선암’을 제외하는 것이 아니라, 피고는 1차성 ‘암’으로 분류되지 않고, ‘암’을 ‘암’으로 분류할 수 없었다. 따라서 원고는 지급한 보험금 외에 피고가 요구하는 보험금을 지급할 의무가 있다.
내 판단(1)보험 약관은 신임의 성실의 원칙에 따라해당 약관의 목적과 취지를 고려해서 공정하고 합리적으로 해석하되 개별 계약 당사자가 기도한 목적과 뜻을 고려하지 않고 평균적인 고객의 이해 가능성을 기준으로 보험 단체 전체의 이해 관계를 고려하고 객관적 획일적으로 해석해야 한다. 이런 해석을 거친 후도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되어 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 해당 약관의 의미가 분명하지 않을 경우에는 고객에게 유리하게 해석해야 한다(대법원 2018.7.24. 판결 2017모두 256828판결 등 참조).
(2)위 법리로 이 사건의 약관에 관해서 고찰한다.(가)이 사건의 보험 계약의 특별 약관에는 ‘암’을 정의하면서 다른 피부 암, 갑상선 암, 대장 점막 네암 또는 전암(전암)상태를 암에서 제외하고 있으며,[유뵤은쟈형]암 검진비, 암 수술비, 처음 수술비 특별 약관에서는 암 검진비, 암 수술비 및 최초의 수술비가 지급되는 암에는 기타 피부 암, 갑상선 암, 대장 점막네 국제 전 암을 명시적으로 제외하고 있다. 제외되는 부분은 의학적으로 암이 아니므로 제외되는 것이 아니라 보험 정책적으로 이에 해당하는 암은 일본 밴 암과는 다르게 취급하겠다는 뜻으로 해석된다. 데 특별 약관의 내용을 평균적인 고객의 이해 가능성을 기준으로 판단해도 이와 달리 해석하기 어렵다.(나)특별 약관 내용 중 유의 사항 부분에 따르면 한국 표준 질병 사인 분류 중 C77~C80[불분명한 이차성 및 상세 불명의 부위의 악성 신생물(암)]이라고 진단될 경우 일차성 악성 신생물(암)이 확인될 경우에는 원화 바루 부위(처음 발생한 부위)을 기준으로 분류하게 되고 있다. 피고는 ‘일차성 악성 신생물(암)’에 약관이 정한 암의 기준에 따라서 기타 피부 암 등 약관이 암으로 보지 않는 암은 해당하지 않는다고 주장하지만 위에서 바라본 암의 정의 규정과 유의 사항 부분을 함께 고려하면 C77등으로 진단된 경우 일차성 악성 신생물(암)이 일본 밴 암인 기타 피부 암 등은 제외되는 암이며 그 최초 발생 부위를 기준으로 분류하고 보험금을 지급한다는 취지로 해석된다. 이 부분의 암을 이루 밴 암과 다르게 취급하는 이 같은 약관이 만들어지게 된 것은 2011.1.경 금융 감독원이 ‘진단된 질병이 이차성 암으로 판정될 경우 일차성(원화 발 부위 암 발생 부위로 보험금을 결정하고 해당 위험률에 반영되도록’약관 개정 방향을 보험 업계에 권고함으로써 이루어만 것으로 보인다(을 제2호 증가 조정 결정서 20면). 피고의 주장 같은 해석은 지나치게 기교적인 해석으로 평균적인 고객의 이해 가능성을 고려하면 받아들이기 어려운 해석이다. 이렇게 해석하면 유의 사항 부분을 따로 규정한 의미가 없게 된다.(다)씨는 약관 중 유의 사항 부분은 원고가 설명 의무를 위반한 것으로 피고인에는 효력이 없다고 주장하지만 이 사건의 보험 계약은 피고인이 보험 설계사 자신을 보험 계약자로서 설계해서 체결한 것으로 설명 의무는 보험 설계사의 피고 자신이 이행해야 할 것이므로, 원고에 대한 설명 의무 위반을 주장할 수 없다.
(3)씨에 대한 C77과 진단을 받았지만 원화 바루 부위가 C73(갑상선 암)이 확인됐다는 점은 전술한 바와 같으므로 위 약관의 내용에 의해서 피고는 갑상선 암으로 분류되고 보험금이 지급돼야 하고, 원고가 이에 응하고 보험금을 지급한 만큼 이 사건의 보험 계약으로 원고가 피고에 부담해야 하는 보험금은 없다. 피고가 원고와 다른 목소리를 내며 그 보험금 지급을 요구하고 있어 원고가 그 채무 부존재 확인하고 있는 이 사건 본 서울의 청구는 이유 있는 이와 달리 보험금의 지불 의무를 주장하는 피고의 반소 청구는 이유가 없다.
3. 교루롱카.본 서울 청구와 나. 반소 청구 기각
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