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최근 보험사와 정말 많은 분쟁이 있는 전이암 보험금에 대해 알아보도록 하겠습니다.
전이암 보험금의 가장 대표적인 분쟁 내용이 갑상선암으로 암이 발생하여 림프절로 전이되는 경우입니다. 이때 갑상선암은 c73이라는 질병분류기호가 부여되고 림프절전암은 c77로 부여됩니다.
그러면 왜 문제가 되는 걸까. 1. 갑상선암 진단을 받은 경우 보험회사로부터 받을 수 있는 담보는 일반암이 아닌 소액암으로 받을 수 있으며 2. 일반암에 해당하는 림프절 전이암 진단을 받았더라도 약관에서는 전이암의 경우 최초 발생 부위를 기준으로 보상한다(일명 원전암 기준약관)고 규정하고 있기 때문입니다.
이를 정리하면 소액암 부위의 갑상선에서 림프절로 전이됐기 때문에 설령 일반암에 해당하는 c77을 부여받았더라도 보험사는 최초 발생한 갑상선을 기준으로 암보험금을 지급한다는 결론이 되는 것입니다.
이것은 약관에 규정한 대로 보험 회사가 지불하는 것이므로 일단 보험 회사의 주장은 정당하다고 할 수 있습니다.
피보험자가 가입한 보험의 증권입니다.일반 암 진단 시에 2000만원의 보험금을 지불하도록 되어 있군요. 그리고 기타 피부암, 경계성 종양은 2000만원의 20%인 400만원을 지급하게 되어 있습니다. 갑상선암도 마찬가지로 400만원만 받을 수 있습니다.
그렇다면 보험사의 주장은 400만원만 지급하면 된다는 입장이고, 피보험자는 일반 암에 해당하는 2000만원을 지급해야 한다고 주장할 것입니다.
암 진단비에 대해서만 봐도 1600만원의 차이가 발생합니다. 이에 보험회사와 피보험자가 분쟁이 발생하게 된 거군요.
피보험자는 위와 같이 조직검사를 실시하였으며, 조직검사 결과 림프절로 전이가 있다는 소견이었습니다. 일반적으로 암 보험금을 받기 위해서는 위와 같이 조직 검사를 실시해야 합니다.
약관에서 암 진단 확정에 대해 병리사로부터 조직검사나 미소침윤검사 등을 실시하고 암 확진을 받은 경우 지급한다고 규정하고 있기 때문입니다. 그렇다면 상기 피보험자는 약관에서 규정한 대로 조직검사를 실시하여 종양이 림프절로 전이된 것이 확인되었다고 할 수 있습니다.
또한 피보험자는 갑상선 및 림프절 절제술을 실시했다는 수술 기록지도 있습니다. 이렇게 수술을 한 경우 림프절 전이암이 일반암으로 인정되면 암 수술비도 소액암 기준이 아니라 일반암 수술비를 지급받을 수 있습니다.
사진을 보니 수술을 2018년도에 시행했네요. 지금 시점에서 약 3년이 지났는데… 보험사들이 그동안 소액암에 해당하는 보험금이라면서 지급을 거부하고 있었던 겁니다.
그리고 위 사진은 환자가 진단받은 진단서의 내용입니다. 갑상선암 및 림프절 전이암 진단을 받았는데요. 질병 분류 기호를 보면 c73과 c77로 기재되어 있는 것을 알 수 있습니다.
앞서 본 내용 중 암 진단은 부검병리사로부터 조직검사를 하고 암 진단을 받아야 한다고 했습니다. 이에 더해 약관에서 규정한 악성신생물분류표에 해당하는 질병분류기호를 부여받아야 하는데, 현재 판매하고 있는 상품에서는 c73의 경우 악성신생물분류표에서 제외되거나 포함된다고 하더라도 암보험금 약관에서는 c73은 일반암으로 보지 않는다고 규정하고 있습니다.
따라서 갑상선암만 진단을 받은 경우는 보험 회사로부터 일반 암 보험금을 청구할 수 없습니다.
하지만 c77의 경우, 즉 림프절 전이암으로 진단된 경우 악성 신생물 분류표에 해당합니다. 따라서 보험사에 일반 암보험금을 청구할 수 있지만 약관에서 원전암 기준 약관 조항이 있기 때문에 일반 암보험금을 지급하지 않는다고 보험사가 주장하는 겁니다.
통상 대부분의 경우 이렇게 보험사에 안내를 받은 경우 일반 암보험금 청구를 포기합니다. 하지만 경우에 따라서는 일반 암 보험금을 청구할 수 있는 경우가 있습니다. 가끔 있는 것이 아니라 대부분의 경우 일반 보험금 청구가 가능한 것입니다.
이것은 어떤 근거에 의해서 가능한가. 보험회사의 설명의무 위반입니다. 보험사는 계약 당시 약관의 중요한 내용에 대해 설명해야 하며, 이를 어길 경우 설명하지 않은 내용을 약관의 내용으로 주장할 수 없습니다.
이러한 설명의무와 관련하여 보험사는 1. 우리가 설명할 중요한 사항이 아니다. 2. 설명할 대상이라고 하더라도 우리는 설명했다. 이렇게 주장합니다. 이에 더해 최근 보험사들은 림프절 전이암은 갑상선암의 진행 과정에 불과하기 때문에 개별적으로 암 진단을 받았다고 할 수 없다고 주장하고 있습니다.
이에 보험사에 설명의무 위반이 있음을 근거로 청구하자 보험사는 위와 같이 본인들의 귀책사유가 없어 일반 암보험금 청구에 대해 지급할 수 없다고 답했습니다.
내용을 보면 첫째, 원전암 기준 약관은 약관의 해석을 보다 명확히 하기 위한 내용이고 둘째, 암 분류를 기준으로 한 것은 설명해야 할 중요사항에 해당하지 않으며 셋째, 모든 보험사가 현재 판매하고 있는 상품으로 동일하게 규정하고 있기 때문에 설명 의무를 이행할 필요가 없다고 주장했습니다.
이에 더해 보험사는 본인들의 소속 모집인이 작성한 내용을 보면 유사암에 대해 정확히 인지하고 있고, 원전암 기준 약관도 가입 당시 설명했다고 해 설명 의무를 이행했다고 주장했습니다.
위와 같이 보험사가 주장하여 피보험자는 어쩔 수 없이 금감원에 민원을 제기하고, 민원내용을 보면 보험사가 설명의무를 이행하였다고 할 수 없으므로 피보험자의 주장이 맞으므로 보험사의 일반암 지급책임이 발생한다며 재차 답변을 하도록 요구하였습니다.
피보험자는 위와 같은 금감원의 답변을 믿고 보험사가 일반 암보험금을 지급하기를 기대했지만 결국 보험사는 끝내 지급하지 않고 소송까지 가게 됐습니다.
일반적으로 소송을 가기에는 상당한 부담이 따르고, 만약 결과가 좋지 않았을 때에는 발생하는 비용이 걱정될 수 있습니다. 그러나 상기 피보험자는 다른 보험사로부터 일반 암보험금을 지급받았고 금감원에서도 위와 같은 답변이 왔고 부부손해사정사가 소속된 사무실에서도 다수의 승소사례를 눈으로 목격하자 소송을 진행하였습니다.
그러자 보험사는 당사 사무실로 연락을 취해 피보험자가 청구한 보험금과 이자를 모두 지급할 테니 소송을 취하하라는 의사를 밝혔습니다.
거기까지 일터암 보험금을 지급하지 않고 버티던 보험사가 이렇게 소송을 제기하면 바로 보험금을 지급한다는 걸 보면 정말 웃기고 답답하기도 합니다.
일반인들이 소송에 대한 우려가 있어 포기하는 경우도 많고, 혹은 보험사의 안내가 맞다고 생각하면서 소액암보험금만 받고 끝내는 경우가 많기 때문에 이를 이용해 보험사들은 끝까지 버티고 있습니다.
솔직히 본인이 이길 가능성이 매우 높다면 소송까지 가서 충분히 싸워봐야 하지 않을까 싶습니다.
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