백내장 수술 ‘다초점 렌즈’…실비보험 청구 가능할까
오늘도 언제나처럼 당황스러웠던 하루 그 동안 밀린 상담을 순서대로 해드렸지만..
그 중에는 담당자가 없어 간단한 질문조차 들을 곳이 없어 어려움을 겪고 있는 분도 계시고, 전자서명을 한 번에 하지 못해 어려움을 겪거나 청약을 위한 심사는 물론,
아파서내원했는데,서류는무엇을해야하는지물어보시는분들에게답변도조금씩했더라면더바쁜하루였을것같습니다.
아무리 바쁘게 수선해도 보험청구는 당연히 제일 먼저 해야 하는 일이지만 신고 누락은 없는지, 금액은 제대로 나오는지 하나씩 체크해 보는 것도 중요합니다.
이번에 백내장 다초점 렌즈술 후 실비 보험 청구 건에 대해 심사를 올렸습니다만, 오늘 통과된 것 같았습니다.
다행히 빠짐없이 지급되었습니다.그 과정은 순탄치 않았습니다. 왜냐하면 생각지도 못했던 보험회사 직원을 만나야 했기 때문입니다. 순조롭지 않은 거랑 아무 상관이 없는 것 같은데…
막상 낯선 그들을 만난다고 생각하니 불편한 느낌과 불안한 마음이 먼저 들어서 마치 죄인이 된 것처럼 느껴졌습니다. 그들을 만나기 전의 상황은 대개 이렇습니다.
눈앞이 흐릿한 증상이 계속되고 심지어 물건까지 겹쳐서 보여서, 노안처럼 흐릿한 어떻게 할 수 없을 것 같아서 병원을 찾게 되었습니다만,
흐릿해지는 원인은 눈 속의 수정체가 탁해져 버린 이유가 가장 크다고 했습니다.
전형적인 백내장 증세 중 하나로 이를 개선하려면 그 탁한 수정체를 없애고 다초점 렌즈를 삽입하는 수술을 해야 한다고 말했습니다. 이는 백내장 수술의 일부이며,
시력 회복으로 일상생활에 도움이 되는 것은 좋았다고 할 수 있지만 건강보험이 적용되지 않는 비급여 항목인 점, 그러다가 한쪽 눈에 들어오는 가격만으로도 쉽지 않았던 상황이었습니다.
그럼 이러한 경우, 즉 ‘비급여’ 항목이 발생했을 경우, 실비보험에서 지급되는 것일까요?가능여부를 계산하기 전에 약관에서 말하는 지급 ‘기준’을 먼저 확인해야 합니다.
약관에서 기준이 되는 조건은 건강보험법에서 정한 요양급여부분 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금과 ‘비급여’를 합한 본인이 실제로 부담한 금액을 지급합니다.(단, 공제금액 제외), 여기서 말하는 비급여 항목에는 백내장 다초점 렌즈 수술도 포함되어 있습니다.하지만 가입시기에 따라 달라지기 때문에 논란이 되는 것입니다. 왜요?
진단서 16년 이후 가입자는 보장 대상에서 제외되기 때문입니다.사실 이 부분이 핵심 내용이기도 합니다.그럼 16년 전에 모두 포함되는 건가요?그렇지 않아요. 단순 시력교정술은 제외된다는 것을 알아두세요.
진료비 영수증 같은 내용을 미리 체크해서 보험금 청구 시 필요한 서류를 말씀드렸습니다.참고로 서류는 초진기록지, 진료비 영수증, 진료비 상세 이력서, 진단서 등이 필요했습니다.
수술 확인서에 가입 내용에 따라 추가 서류가 필요할 수 있습니다. 예를 들면 일당이나 수술 특약이 있다면요. 마침 그 특약이 있었기 때문에 추가로 입퇴원 확인서와 수술 확인서를 부탁하고 있었습니다. 제출을 했더니 보험 회사의 직원이 현장 조사를 하겠다고 나온 것입니다.
때로는실사가나오면절대로응대하지말고동의서에서명도하지말라고말씀하시는경우가있는데요,이건틀렸습니다. 그렇게 되면, 심사가 이루어지지 않고, 보험금을 지급하는데 있어서, 오히려 시간을 한층 더 늦출 뿐입니다.
처음부터 고지의무만 성실히 이행했다면 전혀 무제한이 될 수 없을 것 같아서요.다만,불필요한개인정보까지요구하는경우그런부분은제공할필요가없겠죠.
그럼 이번에 백내장 수술의 다초점 렌즈를 실시한 분의 청구 결과는 어떻게 된 것입니까?한쪽 눈에 든 비용은 대략 500만원.
실비 지급 내역 사그에 90% 실비로 지급되어 대략 450만원(500만90%) 18대 질병 수술비에서 100만원.질병 수술비로 30만원 도합 580만원 정도인데 두 가지를 다 했으니까… 1160만 지급 처리 됐어요.
이번에는 빠짐없이 깔끔하게 완료.모든 일은 사람이 하기 때문에 누구나 실수할 수 있습니다. 그래서 다시 한 번 제대로 확인하고, 제대로 보험 빠짐없이 체크할 수 있습니다.