안녕하세요. 손해 사정 전문가 심·연주입니다.이번에는 교통 사고로 치료를 받던 중복 합체 통증 증후군(CRPS)의 진단을 받은 경우 자동차 보험 회사에서 합의금을 어떻게 받을 수 있는지 이야기 하고 싶다고 생각합니다.이 CRPS는 1형과 2형으로 나뉘는데 1형은 명확한 신경 손상이 아닌, 직접적인 신경 손상을 확인하기 힘든 경우는 1형으로 진단되는 한편 2형의 경우는 1형과는 다르주로 신경계 손상되어 이 경우는 2형으로 진단됩니다.이 때문에 사고 후 CRPS를 진단 받은 환자들은 진단 사실을 입증해야 하며 그것에 의해서 검토한 뒤 합의금을 제시하는 보험 회사는 명확한 증거를 요구하고 있어 상당한 분쟁과 결국 소송에 갈 경우도 많은데요.특히 1형의 경우에는 진단에 대한 원인이 분명히 찾기 어렵다는 점을 들어 보험 회사와 분쟁이 생기고 2형의 경우에는 노동 능력 상실률 즉 장애률에 대해서 수많은 분쟁이 발생합니다.그래서 이 진단을 받은 환자의 경우 자동차 보험 회사라는 대기업을 상대로 정보와 지식이 부족한 상태에서 입증하는 데 상당한 어려움이 생길 수밖에 없습니다.그 때문에 대법원 판례를 기준으로 설명하고 싶습니다.
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대법원까지 가장 중요한 진단 기준을 알립니다.이 CRPS는 진단 기준은 AMA지침에 따르는데 가장 많이 나오는 것은 이 진단을 AMA지침 제5판을 기준으로 준용했거나 AMA지침 제6판을 기준으로 준용했는지에 대해서 분쟁이 발생합니다.제5판 기준의 경우는 징후만 11개의 징후 중 8개 이상의 기준에 맞아야 복합 부위 통증 증후군일 가능성이 있다고 판단, 제6판 기준의 경우에는 국제 통증 학회 기준의 임상용 진단 기준과 함께 징후 이외에도 증상도 고려합니다. 징후의 4범주인 감각 이상 혈관 운동 이상 발생/부종 운동 기능 이상/이환 양성 변화 가운데 임상 적용 시 3가지 범주 이상으로 반드시 적어도 1개 이상의 증상과 평가 기간 중에 2개 이상의 카테고리에서 적어도 1개 이상의 징후가 없으면 안 되고, 이런 증상과 징후를 더 잘 설명할 수 있는 다른 진단을 내리지 못하면 CRPS로 진단할 수 없습니다.이와 같이 제5판과 제6판의 진단 기준이 있는데 왜 분쟁이 발생합니까?결국 진단을 내리는 의사는 이런 기준이 있다고 해도 결국 판단은 주관적으로 하는 것으로 판단하는 보험 회사는 이 진단 기준을 따르고 내부 검토와 외부 자문 결과지를 바탕으로 CRPS가 아니라고 주장하는 경우가 대부분이므로 분쟁이 발생합니다.
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보험금 분쟁의 주된 이유는 합의금 액수 때문이지만, CRPS는 합의금 중 가장 큰 부분인 후유 장애에 대한 손해액을 계산한 상실 수급액 항목입니다.이 항목은 치료가 종결된 후 환자가 직접 장애에 대한 부분을 입증한다면 보험 회사가 내부 검토와 외부 자문을 통해서 금액을 결정합니다.상실 수급액을 입증하기 위해서는 브라이언 맥브라이드 등 방식을 준용합니다만, 이 방식은 노동 능력 상실률과 노동 능력 상실 기간을 평가하는 방식이며, 노동 능력 상실률의 경우 CRPS가 있는 부위의 관절 강직과 신경 손상 유무에 의해서 감안하여 계산하고 근로 능력 상실 기간의 경우에는 환자의 연령, 직업, 수술 여부, 호전 상태 등을 고려하고 의사의 주관적 판단에 따른 일시적인 장애에서 영구적인 장애까지 결정합니다.자동차 보험 회사와 주요 분쟁 사항으로는 노동 능력 상실률과 관련해서 발생합니다만, CRPS를 진단 받은 부위의 상실률은 상대적으로 높게 나타날 수 있으며, 보험사들은 자신들이 지불해야 하는 합의금이 커지는 것을 방지하기 위해서 내부 검토와 외부 자문을 통해서 환자에게 주장합니다.이에 대한 반론이 부족하거나 제대로 이뤄지지 않으면 보험사의 의견이 받아들여지거나 소송까지 진행되어 상당한 시간이 걸리는 일이 있습니다.
손해사정 전문가는 항상 환자 편에 서서 보험사로부터 정당한 합의금을 받을 수 있도록 도와줍니다.특히 CRPS1형과 2형의 진단 여부에 따라, 또 후유장해진단서에 기재된 노동능력상실률로 인해 척수자극기 수술을 받았느냐에 따라 많은 분쟁이 발생할 수 있으며 따라서 사전에 준비를 해 놓고 분쟁을 방지하는 것이 가장 중요합니다.미연에 준비하지 않으면 결국 상당한 시간 소요와 보험사의 생각대로 상당히 감액된 금액으로 결정되어 불이익이 발생할 수 있습니다.또한 이 CRPS는 개인보험에서도 보상받을 수 있는데, 이러한 모든 사안을 철저히 검토하여 최대한 지원할 수 있는 손해사정 전문가의 도움을 받는 것이 좋습니다.
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