**법률사무소 BHSN 보건의료팀이 직접 진행한 사건입니다
사실 관계
□보험사 H는 서울 강남구에 위치한 A안과 원장이 환자와 공모해 백내장 수술과 관련한 실손보험금을 챙겼다는 취지로 수사기관에 고소장을 제출했다.
보험 회사의 주장
A안과 원장은 진단서, 입퇴원 확인서 또는 입퇴원 기록, 수술 기록, 눈 검사 결과 및 소견 기록, 진료비 계산서 및 세부 산정 내역서 등 서류에 사실은 “생내장”을 실시했음에도 치료 목적의 다초점 인공수정체 삽입술을 실시한 것처럼 허위로 작성하여 환자가 입원한 사실이 없음에도 불구하고 허위 치료를 실시한 것처럼 허위 작성하였다.
□백내장 증세가 없거나 사소한 환자를 유인해 허위 진단을 한 뒤 환자를 원해 수술을 받게 했다.□입원환자가 아닌데도 입원환자인 것처럼 차트에 올려놓고 보험사를 희망해 환자에게 실손보험금을 타내도록 공모했다. 법령 등에 따르면 6시간 이상은 병원에 머물지 않으면 입원으로 인정되지 않는다.□검사비가 급여화되는 시점에 치료재료 가격을 대폭 올려 보험금을 챙겼다□세극 등 현미경 사진을 제출할 수 없는 것은 백내장 진단을 제대로 하지 않았다는 방증이고, 병원은 세극 등 현미경 사진을 보존할 의무가 있다.
피의자 및 변호인의 반박
□정상적인 세극 등 현미경 검사 아래, 백내장 진단을 실시해, 전문의의 소견에 의해서 수술이 필요하다고 판단되는 환자에게 수술을 실시했다.□ 세극 등 현미경 사진을 보관할 법적 의무는 없으며 보건복지부의 유권해석에 따라서도 그렇다. 안과의사회 공문에서도 비슷한 내용을 발견할 수 있다.□입원의 생각은 일률적으로 판단할 수 있는 것은 아니다. 많은 안과 병원에서 백내장 수술 후 입원을 권유하고 있다. 입원시간을 속인 것이 아닌 이상 입원과 관련한 어떤 기만행위도 존재한다고 보기 어렵다.□ 검사비가 총 급여화함으로써 병원의 수익이 줄어 이를 보전하기 때문에 비급여 진료 비용을 변경한 것이다. 그 과정에 어떤 위법 행위도 존재하지 않고 보험 회사가 관여하는 사항도 아니다.
불송치(무혐의)이유
□ 고소인은 피의자가 백내장 발생 여부를 확인할 모은 세극 등현 미경 검사를 하지 않은 채 시력 교정 목적의 다중 초점 인공 렌즈 삽입술을 시행하고 입원 진료를 하고 있지 않음에도 불구하고 입원 진료가 이뤄진 것처럼 진료비 내역서를 허위로 작성했으며 치료 지에료데 비용을 올림으로써 환자들에게 보험금을 초과 지급하도록 했다고 주장한다.□에 대한 피의자는 검사 결과를 사진으로 남기지 않았을 뿐 모든 환자에게 세극 등현 미경 검사를 했으며 의무 기록에 ‘lenz N2(ou)’이라고 기록한 내용을 지목하고 환자들의 백내장 정도를 확인한 뒤 이를 진료 기록에 기재했다고 주장한다.□, 고소인 제출 의사와 상의 회답에 ‘lenz N2(ou)’은 ‘양안 헥교은화 grade2에서 가벼운 백내장는 상태’를 의미한다는 내용, 세극 등현 미경 사진과 영상 자료를 저장할 의무가 없다는 보건 복지부와 대한 안과 의사회의 답변 등은 피의자의 주장을 뒷받침하고 환자들이 ‘눈이 침침했던 증세’등으로 ‘브로커’을 통해서 네우오쯔하욧다은 사실만으로 사람이 ‘ 생내장’수술을 시행했다고 판단하기 어렵다.□ 또 피의자는 백내장 포그와루스 과제의 실시로 환자들의 병원 체류 시간과 관계 없이 진료비 내역서에는 ‘보험 입원’에 기재가 되어, 난 수술의 기록지에 환자들의 실제 입원 시간을 기록했다는 점에서 고소인을 기망하는 고의가 없었다고 변소다.□ 건강 보험 심사 평가원의 홈페이지의 백내장, 포괄 수가제에 대한 설명,’입원’이란 단순히 6시간 이상 체류했는지 여부로 결정할 사안이 아니라는 대법원의 판례(2008도 4665)의 취지 등을 감안하면 피의자 기망의 고의를 인정하기 어렵다.□ 치료 지에료데의 인상과 관련, 2020.9.1. 보건 복지부에서 비급여였던 검사를 급여화함으로써 피의자가 비급여 렌즈 비용을 인상했다는 점에 대해서는 고소인 피의자의 주장이 일치하지만 치료 재료비는 건강 보험 적용 대상에서 제외되는 법정 비급여 진료 비용으로 요양 급여와 달리 그 구체적인 계약 관계는 의사 또는 의료 기관과 환자 간의 합의에 의해서 자율적으로 정할 수 있고 병원을 운영하는 피의자의 재량으로 조정할 수 있는 부분으로 판단되며 단지 비용을 인상하고 피의자가 환자들에게 보험금을 초과 지급 받도록 하고 고소인의 재산상의 이익을 편취하다 고의를 가지고 있었다고 판단하는 증거는 불충분하다.
□ 피의자는 증거 불충분으로 혐의 없다.
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https://blog.naver.com/perro_law/222552061272백내장 수술 적정성, 법률적 명확한 기준은 어렵게 오승준 대표 변호사”안과 의사들 핫 이슈는 검사비의 급여화. blog.naver.com
